Гомеопатов просят не беспокоиться

Все еще расходятся круги по воде от шумной кампании «вокруг гомеопатии» Равнодушных нет. «МВ» также опубликовал на эту тему материал («Белые одежды с испачканной изнанкой, или Как гомеопатию делают лженаукой»), который послужил формальным поводом для написания этой статьи. Ниже приводимые цитаты, если не указано специально, взяты мною из этого текста и комментариев к нему в «МВ».

Ненужная дискуссия

Кампания легализовалась с момента появления «информационного повода» – опубликования «антигомеопатичекого» Меморандума Комиссии по борьбе с лженаукой при Президиуме Российской академии наук и сопровождалась вспышкой невиданной по масштабам и явно не случайной медийной поддержки. Последнее лично меня заставило вспомнить о 10 способах манипуляции массами с помощью СМИ Ноэма Хомского и, прежде всего, об отвлечении внимания народа от совсем других проблем путем актуализации эмоционально значимых вопросов. 

Возможно, когда-нибудь мы узнаем, ради чего все это было затеяно (но уж точно не ради «торжества науки»), а пока посмотрим на аргументы сторон, которых намеренно столкнули лбами теневые организаторы искусственно раздутой кампании. Для меня это повод поговорить о положении в нашей стране доказательной медицины (ДМ).

Дискуссия вокруг гомеопатии очередной раз обнажила вопиющее невежество значительной части российского врачебного и околоврачебного сообщества и нашей «медицинской» власти, а заодно и недостатки меморандума, аргументацию которого лично я считаю неудачно построенной и оттого почти провалившей хорошее дело.

Итак, чего вдруг возбудились? Кому наступили на хвост гомеопаты? Жили-жили с гомеопатией, всегда занимавшей маргинальное положение в медицине, и вдруг «узнали» о ее лженаучности? Конспирологические разговоры о заговоре Бигфармы против гомеопатов умиляют – много чести… Масштаб не тот. Может быть, на нас подействовал пример FDA (которая только что ввела аналогичные требования к гомеопатическим препаратам в США) и он вдохновил нашу Академию наук на такой шаг? Но я что-то не припомню, чтобы американские начинания когда-либо вдохновляли кого-то в России их повторять. Напротив, у нас не прекращаются, например, практически официальные нападки на рожденную в Северной Америке клиническую эпидемиологию, теоретическую базу ДМ, радикально изменившую в лучшую сторону структуру здравоохранения индустриально развитых стран.

Опасная имитация

Обратимся теперь к статье Головизнина М.В.: «…ряд компаний, внедряющих на российский рынок «непроверенную» гомеопатию, имеют с этого немалый профит, но также очевидно, что он не идет ни в какое сравнение с профитом глобального фармацевтического бизнеса, продвигающего лекарства, проверенные доказательной медициной?».  

Ну, об этом можно было бы только мечтать! Не вижу ничего плохого, если кто-то продвигал бы только такие лекарства, проверенные ДМ! Увы, Бигфарма гораздо чаще успешно продвигает препараты, непроверенные ДМ, подсовывая нам имитацию процедур такой проверки. И тут уместно будет сказать, имитацию, оттого только и возможную, что большинство врачей в России, которых в мединститутах в обязательном порядке ДМ не учат, а лишь «народной медицине» и тому подобным вещам, не имеют о ДМ никакого представления, а только собственные выдумки. Я уж не говорю о том, что делает подавляющее большинство «ученых» медиков в так называемых медицинских НИИ, если речь идет о доказательствах эффективности и безопасности ЛС. Они даже имитировать приемы КЭ не считают нужным. Впрочем, чтобы что-то имитировать, нужно это хотя бы поверхностно знать… Недаром Савелий Бащинский – создатель и первый председатель ОСДМ в России, написал в Facebook: «Недавний медийный шум в связи с гомеопатией – пример стрельбы по ложной мишени. Настоящая опасность для науки не снаружи (в виде гомеопатов и прочих чудаков), а внутри нее самой. Это научная недобросовестность, принявшая эпидемические размеры. Почему бы Академии наук не направить усилия в эту сторону, создав комиссию по Scientific Integrity?».

Вернемся к статье в «МВ». В ней находим совершенно непрофессиональные размышления о том, какие ужасные побочные эффекты существуют у аллопатических лекарств. Они поднимают дыбом волосы у автора статьи. Рассматривать такую критику всерьез было бы просто нелепо. Вообще-то люди с медицинским образованием должны знать фармакологическую максиму: «Нет осложнений – нет эффекта».

И далее: «…после меморандума всерьез забеспокоились те, кто производит, назначает и принимает лекарства со статистически недоказанным эффектом». <…> Ну и совсем плохо себя чувствуют, вероятно, адепты всякой там китайской, тибетской медицины, аюрведы. Там лечебный эффект, как правило, противоречит «логике научного мышления», а статистические методы доказательной медицины, если и работают, то с такими «допусками и посадками», что научное сообщество в лучшем случае плотно закрывает на них глаза, чаще – протестует». 

Попытаюсь открыть глаза такому «научному сообществу». Из этих цитат видно, что, как и большинство российских врачей, автор цитируемой мною статьи, хотя и знаком с деятельностью кокрановского сотрудничества, доказательной медицины то ли не знает, то ли делает вид, что не знает, и потому все время сводит ее к статистике. Между тем специфика ДМ не в обязательной для любых доказательств такого рода статистике или в «стандартизации» и прочих вещах, приписываемых ей критиками, обычно не знакомыми даже с определением ДМ. Она – в организации исследовательского эксперимента, названного модным словом «дизайн исследования». Один из них составляет «золотой стандарт» – РКИ. Технология РКИ, в отличие от всех прочих доказательств, применяемых  в медицине, позволяет исследовать ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПОТЕНЦИАЛЬНУЮ ОПАСНОСТЬ ЛЮБОГО (а не только медицинского) ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ПО ПРИНЦИПУ «ЧЕРНОГО ЯЩИКА», ТО ЕСТЬ, НИЧЕГО НЕ ЗНАЯ О МЕХАНИЗМАХ  ЕГО ДЕЙСТВИЯ ИЛИ МЕХАНИЗМАХ  ИЗУЧАЕМОГО ПРОЦЕССА. Если соблюдены правила проведения таких проверок, они работают без каких-либо «допусков и посадок» и независимо от идеологической базы адептов самых диковинных методов. Опубликованы метаанализы РКИ, где изучалось, например, действие заступнической молитвы, «народной медицины» (Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev, 2008;(4):CD005083, обобщение здесь) и той же гомеопатии. Последние в избытке приведены в меморандуме. Почему же сторонники гомеопатии их «не замечают»? Потому что эти ссылки утонули в массе ненужных «доказательств» о ее лженаучности, о «механизмах» гомеопатии, «памяти воды» и пр. и пр. «Комиссия по борьбе…», ввязавшись в ненужный спор, сама оставила им такую лазейку.

Нет никакого смысла заводить тут опять спор о механизмах действия чего-либо или истории всяческих открытий, которые прежде считались мистикой и т.п. Я сам мог бы добавить многое в копилку риторических вопросов и исторических аналогий, например приверженность Ньютона к алхимии, и еще многое, о чем сами российские гомеопаты, как видно из уровня приводимых ими аргументов в защиту своего ремесла (и особенно здесь), и не ведают, но с удовольствием применили бы в спорах с аллопатами.

Не было никакого резона и никакой необходимости вести наукообразные споры на этом поле. Достаточно было бы ссылок на результаты слепых экспериментов (РКИ, Метаанализы РКИ), смысл и технологию которых (и тут я повторюсь) большинство врачей не понимают и, что гораздо хуже, демонстративно не считают нужным понимать. С этой точки зрения, гомеопатию нужно было определять не как лженауку, а как лжепрактику.

Никаких исключений из правил

Вообще-то смысл претензий к гомеопатии прост как репа и по мне, так и не надо было никаких «комиссий по борьбе» из РАН. Достаточно было бы простых приказов Минздрава РФ, если бы там работали люди, способные компетентно выполнять возлагаемые на них обязанности. Смысл в том, чтобы гомеопаты не оставляли бы для себя неких особых условий своей практики, которые отличаются от правил, принятых в мире для остальных участников деятельности института здравоохранения. Есть стандартные процедуры доказательств эффективности и безопасности лекарств. Соблаговолите их соблюдать, особенно когда вы вмешиваетесь в сферу угрожающих жизни состояний). Не хотите? Тогда мы «отделим церковь от государства».

Если гомеопаты уверены в действенности своих методов, пусть приводят результаты современных испытаний. Не хотят? Считают, как и автор цитируемой здесь статьи, что могут применять недоказанные методы – пусть применяют, но тогда, уж простите, не претендуйте на включение ваших методов в официальные рекомендации и напишите на своих снадобьях, что пока научных доказательств их эффективности нет! Это вполне обоснованное требование [1], которое меморандум и рекомендует Минздраву. С той лишь (моей) оговоркой, что такая же маркировка должна была бы появиться и на львиной доле так называемых аллопатических лекарств! Но об этом мы опять же можем только мечтать. Члены комиссии вместо того, чтобы объединить схожие медицинские проблемы в один документ, отложили часть «на будущее», и это – слабое место пишущих меморандумы – подозрительно ненаучная избирательность их деятельности, в том числе и в диссернете. 

Нужно также было быть осторожнее с заголовком заметки «….как гомеопатия может убивать» (на сайте ОСДМ со ссылкой на американское расследование FDA). Не удивлюсь, если защитники гомеопатии опять используют этот промах своих оппонентов и радостно воскликнут: «Уж что-нибудь одно, господа! Или бесполезна, так как не действует, или убивает». Ведь неудачный заголовок скрывает, что речь идет о том, что гомеопаты иногда становятся «скрытыми аллопатами», когда, лишаясь контроля со стороны государства, не соблюдают обязательные для других методы стандартизации и принципы приготовления своих снадобий и порой (намеренно или бессознательно – это науке неизвестно) применяют вполне аллопатические дозировки, и иногда с летальным исходом: «…в январе этого года, FDA объявило, что лабораторный анализ обнаружил повышенный уровень белладонны в некоторых гомеопатических таблетках, применяемых у детей при прорезывании зубов, что «значительно превышает» количество, указанное на этикетке.<…> проблемы возникли с гомеопатическими средствами, которые, возможно, не были должным образом разведенными.  <…> , в 2010 году, <…> лабораторный анализ FDА обнаружило, что продукт содержит несогласованные, токсичные количества  белладонны…».  

И еще: «… расследование FDA, которое нашло более 400 сообщений о побочных эффектах у младенцев и детей, связанных с гомеопатическим лечением прорезывания зубов <…> судороги, а также тремор, лихорадку, одышку, вялость и сонливость, запор, рвоту, возбуждение и раздражительность». 

Собственно одной из целей меморандума и была попытка поставить гомеопатию наравне с аллопатией под государственный контроль безопасности: «Отслеживать и пресекать попытки продажи препаратов, содержащих значительное количество активного вещества, под видом гомеопатических».

Меморандум не читал, но осуждаю?

«Прогомеопатическая» медицинская общественность отреагировала на меморандум болезненно. Гомеопаты впали в истерику. Почему-то решив, что кто-то призывает гомеопатию «Запретить! Прекратить! Уничтожить все препараты!» (из комментариев в «МВ»). От производителей гомеопатических снадобий даже поступил политический донос президенту: «Приватизация Российской академии наук иностранными агентами подтвердилась». 

В припадке «благородного гнева» бьется значительная «прогомеопатическая» часть завсегдатаев форума «Врачи РФ». Создатели этого портала и одновременно выгодоприобретатели (от рекламируемых на нем ЛС) первоначально по неосторожности фарисейски объявили себя приверженцами ДМ (впоследствии эти данные были убраны с сайта) на самом деле поощряют публикации, где гомеопаты и прочие противники ДМ, оскорбляют своих оппонентов, опускаясь до нецензурной брани, демонстративно «не замечаемой» модераторами сайта (с коллекцией таких оскорблений и невежественных рассуждений можно ознакомиться здесь). 

Откуда такая реакция? Как всегда не удосужились документ прочитать? Парадокс реакции «общественности» заключается в том, что МЕМОРАНДУМ НИЧЕГО НИКОМУ НЕ ЗАПРЕЩАЛ. Собственно говоря, у его создателей никогда и не было таких полномочий. Он даже не призывал никого что-либо запрещать (в нем нет такого слова!). Весь его текст от названия «Меморандум» до Рекомендаций – исключительно травоядный и даже до детскости наивный (в части предложения обучать гомеопатов тому, что их занятие – лженаучно и совета отправлять больных к обычным докторам…). 

Что, собственно, плохого узрели критики этого текста в том, чтобы «вывести гомеопатические препараты из медицинского употребления в государственных и муниципальных лечебных учреждениях. Не включать гомеопатию в новые и обновляемые стандарты оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения)», если нет принятых доказательств? Что плохого (неверного, противозаконного и т.п.) в требовании об «…обязательной маркировке «гомеопатический» на вторичной упаковке гомеопатических лекарственных препаратов (п. 6 ст. 46 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств») требованием ??? обязательного явного указания на отсутствие доказанной клинической эффективности и показаний к применению». В том, чтобы «Обязать производителей включать это указание в инструкцию к препарату и его общую характеристику, а также указывать в инструкции фактический состав гомеопатических средств». Что в этом страшного? Какую опасность для себя узрели в нем гомеопаты? А может быть…Однако посмотрим, что может быть…

Высокопоставленные заступники

За гомеопатов тотчас вступились высокопоставленные лица. Руководитель Комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмила Стебенкова: «У животных эффект плацебо не может быть по определению. Есть исследования, диссертации, которые утвердила Высшая аттестационная комиссия при Министерстве образования и науки РФ. И сегодня, я считаю, это просто преступление – запрещать эту нишу».

Кто собирался запрещать? Кто может запрещать кроме нее самой? К кому обращается чиновник? Форма и уровень этого высказывания показывает не только то, что оратор находится в сложных отношениях с русским языком, и смыслом выражения «по определению», а так же ничего «не знает» про то как выглядит медицинский ВАК в свете работы Диссернета???, но как и «просвещенное российское большинство», приводящее в защиту гомеопатии одни и те же избитые аргументы, не догадывается, что плацебо эффект здесь возникает не у животных или у детей. Он возникает  у их хозяев и/или  родителей…. Интересно, что это лучше понимают и давно уже описывали наблюдательные  ветеринары.

Председатель Общественного совета при Минздраве РФ Наталья Аксенова: «Тысячи пациентов в течение многих лет лечились у гомеопатов, у пациентов есть своя вера в этих докторов… Сказать [им], что гомеопатии не существует, полагаю, это преждевременно».   

Если верить источникам, сама министр здравоохранения, говоря о гомеопатии, якобы процитировала В.М. Бехтерева: «Объяснить не могу, а отринуть не смею». Это перевоплощение особенно пикантно, ибо в «доминистерскую эру» Вероника Скворцова проявляла большой интерес к доказательной медицине и даже была главным редактором русской версии вполне доказательного журнала «Stroke». Теперь она создает специальную комиссию, в которой урегулировать ситуацию с гомеопатией приглашены, в частности, кто? Правильно! Сами гомеопаты!.. 

Поэтому закончу пессимистически. Я полагаю, гомеопаты могут расслабиться. У них есть теперь невиданная прежде поддержка наших организаторов здравоохранения, Минздрава и даже Госдумы. Как я полагаю, никто и не собирался и не собирается не только ничего запрещать, а напротив. Я не удивлюсь, если завтра гомеопатию (вместе с уринотерапией) введут в обязательную программу подготовки или «усовершенствования» врачей «для все более полного удовлетворения растущих потребностей российского народа…» и «дальнейшего обеспечения плюрализма форм доступной им медпомощи»…

Может быть, именно это и было одной из реальных целей кампании?

[1] Никого же не смущает куда более нелепая, но прецедентно возникшая, рекомендация не стирать собачку в стиральной машине или не сушить кошечку в микроволновой печи. Защита прав потребителя необходимая и прогрессивная  вещь.

Автор: Зорин Никита Александрович

Источник: http://www.medvestnik.ru/content/interviews/Gomeopatov-prosyat-ne-bespok...